zapogi.ru 1

_______________________________________________

(должность)

_______________________________________________

(муниципальный район/городской округ)

___________________________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Заявление
об участии в едином государственном экзамене (ЕГЭ)


Я,
































































(фамилия)



































































(имя)

































































(отчество)





Российской Федерации




стран СНГ




другого государства
Имею гражданство:

(отметить нужный пункт знаком «»)

Документ, удостоверяющий личность, _______________________________________ серия _______________ № __________________________,

выдан _____________________________________________________________________________ «______»______________________________ г.,

дата рождения «___» _____________________ 19____ года, проживающий(-ая) по адресу: почтовый индекс______________________________,
город, район _______________________________________________________________________________________________________________,

улица _______________________________________________________________________________, дом ____________, кв. _________________,

телефон _____________________________/_____________________________/________________________________________________________,

(домашний) (рабочий) (сотовый)

Являюсь:

(отметить нужный пункт знаком «»)






















































































учащимся(-ейся) курс ____ группа ____ образовательного учреждения







(полное наименование образовательного учреждения и его местонахождение)

















































































































окончившим(-ей) в _____________ году образовательное учреждение










(полное наименование образовательного учреждения)

имею документ об образовании














































































































серия ________________________________, номер _____________________________, выдан «_______»_________г.














































































































подтверждающий получение




общего среднего

образования







начального профессионального

образования







среднего профессионального образования

(отметить нужный пункт знаком «»)





















да




нет

Являюсь демобилизованным(-ой) из вооруженных сил Российской Федерации


(отметить нужный пункт знаком «»)

Прошу включить меня в число участников ЕГЭ 20___году





в мае-июне




в июле






(отметить нужный пункт знаком «»)


на территории ______________________________________________________________________________________________________________

(муниципальный район/городской округ)






на общих основаниях




с предоставлением дополнительных

условий






Прошу зарегистрировать меня для сдачи ЕГЭ

(отметить нужный пункт знаком «»)






Русский язык




Биология


Английский язык








Математика




История




Немецкий язык







Физика




География




Французский язык







Химия




Обществознание




Литература







Информатика и ИКТ



по следующим предметам

(отметить нужный пункт знаком «»)


С порядком проведения единого государственного экзамена ознакомлен(-на)__________________________________ «_____»________20____г.

(подпись выпускника)

Согласен(-на) на обработку персональных данных _______________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество участника ЕГЭ)

с целью формирования и ведения региональной базы данных участников и результатов единого государственного экзамена до достижения цели обработки

(законный представитель: мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)




(Фамилия, имя, отчество)




(подпись)

/вписать нужное/






Заявление принял

___________________/_______________________________________________________/________________________________________________/

(подпись) (ФИО) (должность, место работы)


Дата







.







.







Регистрационный номер















* Согласно Федеральному закону от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» (с последующими изменениями).